Страхование здоровья: что может ОМС и как сэкономить на ДМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страхование здоровья: что может ОМС и как сэкономить на ДМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

ДМС – что это такое? Добровольная медицинская страховка расширяет список медицинских услуг и дополняет государственную систему страхования. Наличие такого полиса даёт возможность получить квалифицированную помощь в частных учреждениях страны, которые не участвуют в обязательной программе медстрахования.

Где оформить (таблица страховых и рейтинг надежности)

Самые надёжные страховые компании, которые дают высокий процент выплат и привлекают максимальное количество клиентов указаны в таблице. Первое место занимает СК «СОГАЗ»: медицинское страхование коллективов крупных компаний – её основной профиль.

Стоимость полиса (таблица страховых)

Примерная стоимость стандартных программ ДМС в вышеперечисленных компаниях приведена в табличной форме.

Годовой полис по самой базовой программе без лечения зубов и экстренной госпитализации обойдется в 15 000–18 000 ₽ на каждого сотрудника. Если добавить стоматологию, стоимость вырастет в среднем на 3000–5000 ₽.

ДМС полностью или частично оплачивает работодатель, но бывают исключения. Например, на моей прошлой работе сотрудники сами покупали себе полисы: одним разовым платежом или постепенными вычетами из зарплаты. Мы только договорились со страховой компанией, чтобы им предоставили корпоративные цены. Если бы работники пришли «с улицы», то стоимость была бы гораздо выше.

Если страховку финансирует работодатель, то оплата вносится каждый квартал — сумма дробится на 4 платежа. За сотрудников, которые присоединились к программе посреди года, идет доплата к ежеквартальному платежу.

В первый год я с трудом набрала желающих застраховаться за свой счет. Но вскоре их число начало расти в геометрической прогрессии. Когда я собирала фидбэк по программе, многие ребята благодарили: «Слушай, я наконец-то занялся своим здоровьем. Спасибо за ДМС». Это при том, что компания просто дала им возможность приобрести полис по выгодной цене.

Еще ценообразование зависит от того, насколько активно ваши сотрудники пользуются ДМС. Страховая компания для себя рассчитывает сумму, которую она готова потратить на ваших работников. Если сотрудники существенно превысят этот лимит, то у страховой компании возникнет убыточность. Тогда на следующий год она может увеличить стоимость, заложив в нее повышающий коэффициент.

Особенности оформления договора ДМС

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.

В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.

Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.

Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться

Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.

Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• услуги врача на дому;
• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

ДМС и ОМС: что общего и в чем отличия?

Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.

Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.

Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.

Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).

Начнем с самого популярного после ОМС страхового продукта — ДМС, то есть добровольного медицинского страхования. Его покупают, когда хотят получить более качественное медицинское обслуживание, пользоваться услугами в том числе платных клиник, проходить обследования без очередей и сэкономить на оплате лечения.

Работает ДМС следующим образом: страховая компания заключает договоры на оказание услуг с конкретными клиниками, чтобы ее клиенты без очередей и дополнительной оплаты проходили там лечение. О цене медицинского обслуживания клиенту при этом знать необязательно, он платит не клинике за стоимость медицинских услуг, а страховой компании страховую премию по договору ДМС.

Список медицинских учреждений клиенту страховщика могут выдать напрямую, а могут консультировать в каждом отдельном случае — куда пойти к кардиологу, куда к стоматологу и так далее.

Обычно в ДМС входят следующие услуги:

• доступ в клиники, которые заключили договоры со страховой компанией;
• амбулаторное лечение. Как в государственных поликлиниках, но без очередей, в удобное время, в том числе в выходные дни;
• частная скорая помощь, вызов доктора на дом. В договоре страховщик укажет, например, сколько раз в месяц клиент может воспользоваться этой услугой;
• консультации узкопрофильных специалистов. Нужно узнать, какие именно сюда включены: например, есть ли маммолог, эндокринолог и так далее;
• анализы и диагностика, включая УЗИ, рентген, анализы мочи и крови. Следует уточнять, как часто можно пользоваться такими медицинскими услугами, (количество в год чаще всего ограничено);
• физиопроцедуры — ингаляции, лечебный массаж и так далее. Число процедур, как правило, тоже будет ограничено;
• госпитализация в палаты повышенной комфортности при государственных клиниках и в частные медицинские центры, если есть угроза жизни;
• оплата лекарственных препаратов, назначенных врачом;
• стоматологические услуги, в том числе анестезия;
• выдача больничных листов, чтобы подтвердить факт заболевания на работе.

В чем сходства и различия трех видов страхования

Полис ДМС существенно отличается от страховки от несчастных случаев и СОЗ. ДМС не предусматривает выплату страховой суммы в случае заболевания. Оплачиваются именно лечение и диагностика, медицинское обслуживание в ограниченном количестве клиник. Не нужно платить каждый раз за визит к доктору: услуги, входящие в перечень, совершенно бесплатны.

Страхование от несчастного случая — другой вариант страхования. Его отличие в том, что при наступлении страхового случая производится единовременная страховая выплата в предусмотренном договором размере. Диагностика и анализы страховщиком не оплачиваются — нельзя предугадать, когда произойдет несчастный случай. Страховыми случаями чаще всего считаются временная или постоянная, полная или частичная потеря трудоспособности, смерть в результате несчастного случая, травмы и инвалидность.

Страхование от СОЗ является еще более узким видом медицинской страховки. При этом, как правило, именно расходы на лечение или реабилитацию в случае наступления СОЗ являются самыми значительными, ведь речь идет о трансплантации органов, реабилитации после инсульта или инфаркта, лечении онкологии. Нужно обращать внимание на предусмотренные договором ограничения и исключения: например, страховщик может оплачивать лишь операции на сосудах и сердце.

Важно! Разница очевидна: ДМС предусматривает только организацию и оплату лечения в конкретных клиниках, и деньги за оказанные медицинские услуги получает именно медицинское учреждение. Страхование от СОЗ и несчастных случаев предусматривает выплаты именно застрахованному лицу при наступлении конкретного страхового случая, однако при этом может включать в себя также оплату лечения, в том числе за границей.

В зависимости от перечня услуг, входящих в страховку, различают следующие виды полисов ДМС:

• Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.

В отдельных случаях застрахованное лицо может рассчитывать на профилактический осмотр стоматологом, но без лечения зубов. Вызвать платную скорую помощь по такому полису нельзя.

• Стандартный. Пациент вправе сдавать разные анализы, лечить зубы (речь идет об установке простых пломб или чистке зубного камня).
• Расширенный. Документ позволяет пациенту бесплатно проходить любые медицинские процедуры, в том числе, МРТ, массаж. В стоимость входит компенсация экстренной медицинской помощи и оплата путевок в санатории. Бывает даже предусмотрено лечение за рубежом.

Кроме того, есть специальные программы, защищающие от конкретных рисков: укуса клеща, простудных заболеваний или гриппа, травм в результате ДТП. Такие полисы стоят дешевле тех, которые включают в себя широкий спектр услуг.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

На какую медпомощь может рассчитывать страхователь?

Объём медицинской помощи, перечень доступных для лечения клиник, сопутствующих услуг и разновидности дополнительных опций отличаются в зависимости от пунктов договора ДМС. Все условия предусмотрены разработанными комплексными программами СК и утверждены заранее.

Какие услуги включаются в стандартную программу ДМС? Базовая программа ДМС, как правило, включает наиболее востребованный объём медицинских и немедицинских услуг, а именно:

• экстренное и плановое амбулаторное обслуживание;
• приёмы и консультации врачей-специалистов, включая выезд на дом;
• диагностические исследования не инвазивного характера;
• анализы и инструментальные исследования;
• лечебные процедуры;
• физиотерапию;
• оперативную помощь;
• анестезиологическую помощь;
• скорую помощь;
• экстренную госпитализацию.

ИСЖ — это программа по страхованию жизни, сочетающая в себе защиту по риску ухода из жизни и доходный компонент (инвестиционная составляющая).

Суть ИСЖ следующая: клиент передает в страховую компанию денежные средства, то есть покупает полис страхования жизни. Страховая компания размещает их следующим образом:

— большую часть — в высоконадежные инвестиционные инструменты с фиксированной доходностью (депозит или государственные облигации с фиксированной доходностью),

— на меньшую часть клиенту предлагается попробовать заработать инвестиционный доход, который потенциально превышает ставки банковского депозита (вклада).

Так как юридической оболочкой в данном случае является страховой полис (клиент застрахован на весь период действия договора), то ИСЖ дает все те же преимущества, что и накопительные программы (НСЖ).

Основными целями ИСЖ являются:

• сохранить денежные средства
• защитить их от любых третьих лиц
• получить потенциально высокий доход

Разберем возможные параметры ИСЖ:

• оформить программу на себя может человек в возрасте от 18 до 75 лет (в разных страховых компаниях верхний предел возраста может отличаться)
• обычно сроки программ составляют 3, 5 или 7 лет (хотя в различных страховых компаниях сроки также могут варьироваться)
• оформить программу можно в нескольких валютах (рубль/доллар США/евро)
• основными страхуемыми рисками по программе могут быть: дожитие до конца срока программы (как мы понимаем лучший случай), уход из жизни по любой причине, уход из жизни в результате несчастного случая, уход из жизни в результате ДТП
• страховые выплаты будут осуществляться застрахованному лицу — по дожитию им до окончания срока программы или его выгодоприобретателю — в случае смерти застрахованного
• гражданин, оформивший полис ИСЖ, имеет право получить налоговый вычет на сумму осуществленных взносов (Ст. 213 НК)
• Программы ИСЖ могут предусматривать выплату инвестиционного дохода в конце срока или по периодам (обычно это называется купон) — раз в месяц, квартал, полгода, год

Справочная информация

Основные термины в сфере страхования следующие:

Страхователь — физическое или юридическое лицо, уплачивающее страховые взносы и вступающее в конкретные страховые отношения со страховщиком.

Застрахованный — тот, кому предназначены страховые выплаты в случае наступления у него страхового случая (лицо, чье имущество, жизнь, здоровье, ответственность являются объектами страховой защиты и указываются в страховом полисе). Застрахованный и страхователь не обязательно являются одним и тем же лицом.

Страховой случай — фактически наступившее страховое событие, предусмотренное договором страхования, в результате которого нанесен вред объектам страхования и с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Страховщик, страховая компания, страховое общество — юридическое лицо, специально созданное для осуществления страховой деятельности и получившее в установленном порядке государственную лицензию на осуществление такой деятельности на территории РФ.

Страховая выплата (страховое возмещение) — сумма, выплачиваемая страховщиком страхователю в возмещение убытков, вызванных наступлением страхового случая, предусмотренного договором страхования.

Страховое покрытие — перечень рисков, от которых защищает договор страхования.

Страховая сумма (страховое покрытие) — сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность перед страхователем по договору страхования.

Страховой полис — документ установленного образца, выдаваемый страховщиком страхователю в удостоверение заключенного договора страхования.

Выгодоприобретатель — лицо, в пользу которого заключен договор страхования. В случае если выгодоприобретатель не назначен, выплата страхового обеспечения производится наследникам застрахованного по закону (по договорам личного страхования).

Выкупная сумма — сумма, выплачиваемая застрахованному лицу в случае досрочного расторжения договора страхования.

Что входит в расширенный пакет

Благодаря расширенному пакету можно обеспечить себя качественной медицинской защитой на год. Необходимо отметить, что такая добровольная защита стоит в разы дороже, но эти расходы всегда окупаются, если застрахованный активно пользуется услугами медицинских специалистов.

В расширенный полис входит:

Несмотря на многочисленные плюсы у довольного медицинского страхования есть небольшие минусы. Поскольку о них следует знать, предлагаем с ними ознакомиться.

Минусы:

Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:

• наименовании сторон;
• сроках действия договора;
• численности граждан подлежащих страхованию;
• внесение страховых взносов;
• права и обязанности сторон;
• ответственности сторон.

Похожие записи:

• Как продлить лицензию на нарезное оружие в 2021 году
• Как составить ответ на требование ФНС о даче пояснений
• Международный кодекс проведения расследований аварий и инцидентов в море